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沢田農業協同組合個人情報保護方針
沢田農業協同組合は、組合員・利用者等の皆様の個人情報を正しく取扱うことが当組合の事業 活動の基本であり社会的責務であることを認識し、以下の方針で取り組むことを宣言します。
１．当組合は、個人情報を適正に取り扱うために、個人情報の保護に関する法律、その他の規程を 遵守します。
２．当組合は、個人情報を取得する際、利用目的をできる限り特定したうえ、適正な手段で取得し、法令による例外を除き、あらかじめ公表するか、取得後速やかにご本人に通知または公表します。 ただし、ご本人から書面で直接取得する場合には、あらかじめ明示します。
３．当組合は、取扱う個人データを利用目的の範囲内で正確・最新の内容に保つよう努め、また安全管理のために必要・適切な措置を講じ、従業者および委託先を適正に監督します。
４．当組合は、法令により例外として扱われるべき場合を除き、あらかじめご本人の同意を得ることなく、個人データを第三者に提供しません。
５．当組合は、保有個人データにつき、法令に基づきご本人からの開示請求、訂正等に応じます。
６．当組合は、取扱う個人情報につき、ご本人からの苦情に対し適切に取り組みます。
７．当組合は、適正な内部監査を実施するなどして、本保護方針に基づき個人情報の取扱いについて継続的な改善に努めます。
平成１７年３月 １日制定
沢田農業協同組合
代表理事組合長 関 克弥
□□お問い合わせ先□□
tel. 0279-75-2305
企画広報室：タツタ
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
個人情報保護法に基づく公表事項等に関するご案内
個人情報保護に関する法律に基づき、公表または本人が容易に知り得る状態に置くべきものと定めている事項および業界団体の自主ルールにより公表すべきこととしている事項を、以下に掲載させていただきますので、ご覧くださいますようお願い申し上げます。
１．当組合が取扱う個人情報の利用目的（法18条1項関係）
特定の個人情報の利用目的が、法令等に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外で利用致しません。
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事 業 分 野
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利 用 目 的
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信用事業(注１)
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・金融商品・サービス利用申込の受付
・本人の確認
・利用資格等の確認
・金融商品・サービスの提供に係る妥当性の判断
・契約の締結、維持管理及び事後の管理
・契約等に基づく義務の履行・権利の行使
・市場調査及び当組合が提供する商品・サービスの開発・研究
・業務遂行に必要な範囲で行う業務提携先等への提供
・受託業務の遂行
・当組合が提供する商品・サービス(注2)に関する各種の情報のご提供等
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うち与信業務(信用事業以外の与信を含む)
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・融資等の申込の受付
・本人の確認、利用資格等の確認
・金融商品・サービスの提供に係る妥当性の判断
・与信の判断・与信後の管理
・契約等に基づく義務の履行・権利の行使
・当組合が加盟する個人信用情報機関への提供
・信用保証機関・提携先の保険会社等への提供
・受託業務の遂行
・当組合が提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
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共済事業
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・申込の受付
・本人の確認
・契約の締結・維持管理
・共済金等の支払い
・約款等に定める契約の履行その他契約者サービス
・市場調査及び当組合が提供する商品・サービスの開発・研究
・業務遂行に必要な範囲で行う業務提携先等への提供
・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
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購買事業(注3)
★ 薬王園
★ 沢田の味
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・申込の受付
・注文品等の配達・配送その他契約の締結・履行
・業務遂行に必要な範囲で行う業務提携先等への提供
・費用・代金の請求・決済
・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
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農畜産物委託販売事業(注4)
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・申込の受付
・契約の締結・契約に基づくサービスの提供
・業務遂行に必要な範囲で行う関係団体・提携企業等への提供
・費用・販売代金の請求・決済
・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
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・農作業受託事業(注5)
・冠婚葬祭業
・自動車等整備業
・利用事業
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・申込の受付
・契約の締結
・契約に基づくサービスの提供
・費用・代金の請求・決済
・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
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営農指導
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・経営の指導その他それに付帯するサービスの提供
・経費の賦課
・与信の判断
・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
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加工事業(注6)
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・申込の受付
・食品安全管理及び雇用管理
・費用・代金の決済
・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
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生活指導事業
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・生活改善指導とそれに付帯するサービスの提供
・経費の賦課、費用・代金の決済
・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
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受託業務
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・委託先との契約に基づく業務の遂行
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組合員管理
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・会議・催事等のご通知・ご案内
・組合員資格の管理
・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
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採用・雇用管理
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・採用の可否の判断
・雇用の維持・管理
・健康保険組合等関係機関・団体への提供
・身元保証人等に対する当組合からのご通知・ご連絡等
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開示等手続きの管理
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・申し込み受付
・本人確認
・内容確認通知、連絡
・請求に対する通知
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(注1) 日本標準産業分類の農林水産金融業に相当する事業
(注2) 当組合が提供する商品・サービスとは、当組合が行っている全ての事業に係る商品・サービス
いい以下の各項目において同じです。
(注3) 同分類の各種の小売業に相当する事業
(注4) 同分類の農畜産物卸売業に相当する事業
(注5) 同分類の農業サービス業に相当する事業
(注6) 同分類の食料品製造業の各事業に相当する事業
(注7) 同分類の不動産取引業（土地・建物売買業、不動産代理・仲介業、不動産賃貸業・管理業
駐車場業）に相当する事業
２．当組合が取扱う保有個人データに関する事項（法24条1項関係）
(1) 当該個人情報取扱事業者の名称 沢田農業協同組合
(2) すべての保有個人データの利用目的
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データベース等の
種類
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利 用 目 的
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組合員に関するデータベース
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・会議・催事のご通知・ご連絡
・組合員資格の管理
・組合員その他の利害関係者の閲覧請求への対応
・経費の賦課
・配当の事務
・出資金の管理
・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
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利用者に関するデータベース
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・本人の確認
・与信の判断、契約の維持・管理
・取引内容・履歴等の管理
・市場調査及び商品・サービスの開発・研究
・業務の遂行に必要な範囲で行う業務提携先等第三者への提供
・資産査定・決算事務等内部管理
・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
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信用事業に関するデータベース
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・金融商品・サービス利用申込の受付
・本人の確認
・利用資格等の確認
・契約の締結
・契約等に基づく義務の履行・権利の行使
・市場調査及び当組合の提供する商品・サービスの開発・研究
・当組合が提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供
・与信の判断・与信後の管理（資産査定・決算事務等を含む）
・当組合が加盟する個人信用情報機関への提供
・信用保証機関・提携先の保険会社等への提供
・当組合が提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
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共済事業に関するデータベース
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・申込の受付
・本人の確認
・契約の締結・維持管理
・約款等に定める契約の履行その他契約者サービス
・市場調査及び当組合が提供する商品・サービスの開発・研究
・業務遂行に必要な範囲で行う業務提携先等への提供
・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
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購買事業に関するデータベース
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・申込の受付
・注文品等の配達・配送その他契約の締結・履行
・業務遂行に必要な範囲で行う業務提携先等への提供
・費用・代金の請求・決済、当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
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販売事業に関するデータベース
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・申込の受付
・契約の締結・契約に基づくサービスの提供
・業務遂行に必要な範囲で行う関係団体・提携企業等への提供
・費用・販売代金の請求・決済
・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
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営農指導に関するデータベース
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・経営の指導その他それに付帯するサービスの提供
・経費の賦課
・与信の判断
・当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
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(3) 開示等の求めに応じる手続
１） 開示等の求めのお申出先
当組合の保有個人データに関する開示等のお求めは、次の窓口までお申出下さい。
・本所 ＴＥＬ：０２７９−７５−２３０５
※１ 受付時間 営業日の午前９時〜午後３時まで
※２ お取引内容等に関するご照会は、本所の窓口にお尋ね下さい。
２） 開示等の求めに際してご提出していただく書面の様式その他の開示等の求めの方式
様式は巻末にございます。
３） 開示等の求めをされる方がご本人またはその代理人であることの確認の方法
ア 本人確認
・ 来店による請求の場合
窓口において直接的に本人であることを証明できる運転免許証、健康保険の被保険者証、
写真付住民基本台帳カード、旅券（パスポート）、年金手帳、実印及び印鑑証明（交付日よ
り３ヶ月以内のもの）又は外国人登録証明書の提示を求める。
・ 郵送又はFAXの場合
郵送の場合には、運転免許証又はパスポートの写しの他に、住民票又は請求書に実印の
押印と印鑑証明書（交付日より３ヶ月以内のもの）の同封を求める。
FAXによる場合には、運転免許証又はパスポートの写しと請求書に実印の押印と印鑑証明
書（交付日より３ヶ月以内のもの）の写しの送付を求める。
イ 代理人資格の確認
・ 法定代理人の場合
請求者本人との続柄の証明できる住民票その他続柄を証明できるもの
・ 任意代理人の場合
本人の印鑑証明書（交付日より３ヶ月以内のもの）付きの請求書および委任状
４） 利用目的の通知または開示を求める際の手数料の額
請求書１枚に付 手数料 １，０００円の他実費
(4) 保有個人データの取扱いに関し当組合が設置する苦情のお申出先窓口
・ 本所 ＴＥＬ：０２７９−７５−２３０５
(5) 当組合が対象事業者である認定個人情報保護団体の名称および苦情の解決のお申出先
現在、当組合の所属する認定個人情報保護団体はありません。
３．個人信用情報機関およびその加盟会員による個人情報の提供・利用について
(1) 当組合は、個人信用情報機関およびその加盟会員（当組合を含む。）による個人情報の提供・
利用について、申込書・契約書等により、下記のとおり個人情報保護法第23条第1項に基づくお
客様の同意をいただいております。
１） 当組合が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関にお客
様の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報
のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む。）が登録
されている場合には、当組合がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査を
いう。ただし、農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第14条等
により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のた
めに利用すること。
２） 下記の個人情報（その履歴を含む。）が当組合が加盟する個人信用情報機関に登録され、
同機関および同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上
の判断のために利用されること。
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登録情報
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登録期間
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氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を含む。）、電話番号、勤務先等の本人情報
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下記の情報のいずれかが登録されている期間
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借入金額、借入日、最終返済日等の契約の内容およびその返済状況（延滞、代位弁済、強制回収手続、解約、完済等の事実を含む。）
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契約期間中および契約終了日（完済していない場合は完済日）から５年を超えない期間
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当組合が加盟する個人信用情報機関を利用した日および契約またはその申込みの内容等
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当該利用日から１年を超えない期間
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不渡情報
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第１回目不渡は不渡発生日から６か月を超えない期間、取引停止処分は取引停止処分日から５年を超えない期間
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官報情報
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破産手続開始決定等を受けた日から １０年を超えない期間
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登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨
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当該調査中の期間
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本人確認資料の紛失・盗難等の本人申告情報
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本人から申告のあった日から５年を超えない期間
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(2) 当組合は、当組合が加盟する個人信用情報機関において、下記のとおり個人情報保護法第
２３条第４項第３号に基づく個人データの共同利用を行っております。ただし、個人情報保護法
の全面施行（平成１７年４月１日）後の契約については、前記（１）に記載のとおり、お客様の同
意をいただいております。
１） 共同利用される個人データの項目
官報に掲載された情報（氏名、住所、破産等の旨、日付等）
２） 共同利用者の範囲
全国銀行個人信用情報センターの会員および全国銀行協会
（注） 全国銀行個人信用情報センターは全国銀行協会が設置、運営する個人信用情報
機関で、その加盟資格は次のとおりです。
ア．全国銀行協会に正会員として加盟している銀行
イ．上記ア以外の銀行または法令によって銀行と同視される金融機関
ウ．政府関係金融機関またはこれに準じるもの
エ．信用保証協会法（昭和２８年８月１０日法律第１９６号）に基づいて設立された信用保証
協会
オ．個人に関する与信業務を営む法人で、上記アからウに該当する会員の推薦を受けたもの
３） 利用目的
全国銀行個人信用情報センター会員における自己の与信取引上の判断
４） 個人データの管理について責任を有する者の名称
全国銀行協会
(3) 上記のほか、上記の個人情報は、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関
による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確
保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提
供または利用される場合があります。
(4) 上記の個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホーム
ページに掲載されております。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機
関で行います。（当組合ではできません。）。
１） 当組合が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html
〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1 Tel 03-3214-5020
主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関
２） 同機関と提携する個人信用情報機関
全国信用情報センター連合会（全情連）加盟の個人信用情報機関http://www.fcbj.jp
〒101-0042 東京都千代田区神田東松下町41-1（全情連事務局）
Tel 0120-441-481 （最寄りの全情連加盟個人信用情報機関につながります。）
主に貸金業者を会員とする個人信用情報機関
（株）シー・アイ・シー http://www.cic.co.jp
〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7新宿ファーストウエスト15階
Tel 0120-810-414
主に割賦販売等のクレジット事業を含む企業を会員とする個人信用情報機関
４．共同利用に関する事項（法23条4項3号関係）
法23条4項3号は、第三者提供の例外として、個人データを特定の者との間で共同して利用する
場合であって、その旨および一定の事項を本人が容易に知り得る状態に置いているときは、第三者
提供にいう「第三者」に該当せず、あらかじめご本人の同意を得ないで、その共同利用者に個人
データを提供できることを定めています。
この規定に基づき、当組合が共同して利用する場合については次のとおりです。
(1) 全国共済農業協同組合連合会との間の共同利用
１） 共同利用する個人データの項目
・ 氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、資産その他の基本情報
・ 共済契約内容、契約関係者氏名、告知内容、事故報告その他の共済契約関連情報
・ 決済口座、掛金払込、共済金等支払の取引内容その他の取引関連情報
・ その他共同利用する者の利用目的のために必要な情報
２） 共同利用する者の範囲
当組合及び全国共済農業協同組合連合会
３） 共同利用する者の利用目的
・ 共済契約引受の判断
・ 共済契約の継続・維持管理
・ 共済金等の支払
・ 約款等に定める契約の履行その他契約者サービス
・ 市場調査及び当組合が提供する商品・サービスの開発・研究等
・ 業務遂行に必要な範囲で行う業務提携先等への提供
・ 当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等
４） 個人データの管理について責任を有する者
当組合
（2） 群馬県農業信用基金協会等との共同利用
１） 共同利用するデータの項目
・ 氏名、性別、年齢、続柄、生年月日、住所、電話番号、職業、勤務先、家族構成、
住居状況等の属性に関する情報
・ 契約の種類、申込日、契約日、商品名、契約額、毎月の支払金額、支払方法、振替
口座等の契約に関する情報
・ 支払開始後の利用残高、月々の支払状況等取引の現状および履歴に関する情報（代位
弁済後の求償権、裁判・調停等により確定した権利、完済等により消滅した権利およびこ
れらの権利に付随した一切の権利等に関する情報を含む。）
・ 支払能力を調査するため、または支払途上における支払能力を調査するための資産、負
債、収入、支出、事業の計画・実績および下記?に掲げる共同利用先との取引状況に関
する情報
・ 取引上必要な、本人・資格の確認の提示等を受けた運転免許証、パスポート、住民票の
写しまたは記載事項証明書等により得た本人・資格確認のための情報
（センシティブ情報を除く。）
２） 共同して利用する者の範囲
当組合、群馬県農業信用基金協会、独立行政法人農林漁業信用基金および社団法人
全国農協保証センター
３） 共同利用する者の利用目的
・ 借入契約および債務保証委託契約に関連する全ての与信判断ならびに与信後の管理
・ 代弁弁済後の求償権の管理
・ 裁判・調停等により確定した権利の管理
・ 完済等により消滅した権利の管理
・ 上記権利に付随した一切の権利等に関する管理
４） 個人データの管理について責任を有する者
当組合
（3） 手形交換所等との共同利用
このため、手形・小切手の円滑な流通を確保する等の観点から、手形・小切手が不渡となり、
取引停止処分となったときは、一定期間取引を差し控える等の措置をとっております。つきまして
は、不渡となった手形・小切手の振出人または引受人であるお客様および当座取引開始をご相
談されたお客様 の個人データについては、手形交換所等に提供され、参加金融機関等で下記
に掲げる情報の還元や当座取引開設のご相談時の取引停止処分者の照会において共同利用
を行って おりますので、ご承知おきくださいますようお願い申し上げます。
１） 共同利用する個人データの項目
不渡となった手形・小切手の振出人（為替手形については引受人です。以下同じです。）
および当座取引開設の依頼者に係る情報で、次のとおりです。
・ 当該振出人の氏名（法人については名称・代表者名・代表者肩書）
・ 当該振出人について屋号があれば、当該屋号
・ 住所（法人については所在地）（郵便番号を含みます。）
・ 当座取引開設の依頼者の氏名
（法人については名称・代表者名・代表者肩書。屋号があれば当該屋号）
・ 生年月日
・ 職業
・ 資本金（法人の場合に限ります。）
・ 当該手形・小切手の種類および額面金額
・ 不渡報告（第１回目不渡）または取引停止報告（取引停止処分）の別
・ 交換日（呈示日）
・ 支払金融機関（部・支店名を含みます。）
・ 振出金融機関（部・支店名を含みます。）
・ 不渡事由
・ 取引停止処分を受けた年月日
・ 不渡となった手形・小切手の支払金融機関（店舗）が参加している手形交換所および
当該手形交換所が属する銀行協会
（注） 不渡となった手形・小切手に記載されている情報が支払金融機関に届けられている
情報と相違している場合には、当該手形・小切手に記載されている情報を含みます。
２） 共同して利用する者の範囲
各地手形交換所、各地手形交換所の参加金融機関、全国銀行協会が設置・運営して
いる全国銀行個人情報信用情報センターおよび全国銀行協会の特別会員である各地銀
行協会（各地銀行協会の取引停止処分者照会センターを含みます。）
（注） 共同利用者の範囲の詳細につきましては、全国銀行協会のホームページ
http：//www.zenginkyo.or.jp/abstract/koukan/index0600.htmlをご覧下さい。
３） 共同利用する者の利用目的
手形・小切手の円滑な流通の確保および金融機関における自己の与信取引上の判断
４） 個人データの管理について責任を有する者
不渡となった手形・小切手の支払銀行（店舗）が参加している手形交換所が所在する地域
の銀行協会
５．備 考
当組合が、ご本人への通知、ご利用約款等のご承認の方法により、別途、利用目的等を個別
に示させていただいた場合等には、その個別の利用目的等の内容が、以上の記載に優先させて
いただきますことにつき、ご了承下さい。
□ □ □ 開 示 請 求 等 の 様 式 □ □ □
（別紙１―１）
個人情報開示請求書
沢田農業協同組合 御中
貴組合が保有している私の保有個人データにつき、その内容および利用目的を確認したく、
以下のとおり請求します。
（注１） 太線の枠内のみご記入下さい。本人であることを印鑑証明書によって証明する場合には、
印鑑登録をしている実印を押印して下さい。
（注２） 代理人によって請求される場合には、次の区分に応じて代理権を証する書類の提出を
お願いします。
１ 法定代理人の場合
請求者本人との続柄の証明できる住民票その他続柄を証明するもの
２ 任意代理人の場合
本人の印鑑証明書（交付日より３ヶ月以内のもの）付きの請求書および委任状
（注３） 受付窓口においては、本人確認のための書類提示等をお願いします。
１．開示請求者
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フリガナ
|
|
開示対象者との関係
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本人・親権者・後見人・代理人・
その他（ ）
|
|
氏名
|
印
|
|
住所
|
（〒 − ）
|
連 絡 先
電話番号
|
|
２．開示対象者（開示請求者と同一の場合には氏名・住所・連絡先欄は同上と記入）
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フリガナ
|
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生年月日
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明治
大正
昭和
平成
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年 月 日
|
|
本人
氏名
|
印
|
|
住所
|
（〒 − ）
|
連 絡 先
電話番号
|
|
|
（備考） すでに当組合に届け出た住所又は氏名と異なる場合には前住所又は旧姓を本備考欄に記入して下さい。
前住所:
旧 姓:
|
（別紙１―２）
３．開示を希望される保有個人データについて
※ お求めに速やかに対応できるよう、対象となる貴殿に係る当組合の保有個人データを特定する
事項につき、下表の所要事項をチェックするとともに必要な事項をご記入下さい（当組合から必
要に応じ、対象となる保有個人データが特定できる事項についてご照会させていただく場合があ
りますので、よろしくご協力願います）。
|
１．事業部門と具体的事業名
□ 信用事業（農林水産金融業）：
□ 共済事業 ：
□ 購買事業（小売業）：
□ 販売事業 ：
□ 営農指導事業 ：
□ 生活指導事業 ：
□ その他 ：
２．事業所
□ 本 所
□ 事業所 ： □ 給油所 ・□ 四万営業所 ・□ 農産物直売所 ・□ 薬王園
３．年度
（平成 年度分）
４．その他（その他できるだけ対象が特定できる事項を下欄に具体的にご記入下さい。）
|
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＜組合記入欄＞
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受付日： 年 月 日
|
受付番号：
|
|
完了日： 年 月 日
|
完了方法：郵便・その他（ ）
|
|
その他：
|
|
受付者名： 印
|
承認者名： 印
|
（代理人による請求の場合の委任状の様式）
平成 年 月 日
沢田農業協同組合 御中
委 任 状
私は、貴組合が保有している私の保有個人データに関し、個人情報保護法に基づく
１．開示
２．利用目的の通知
３．訂正等の請求 についての一切の権限を
４．利用停止
５．消去
住所： 〒 ―
名前： に委任します。
住 所：〒 ―
氏 名： 印
（注１） 請求項目の番号を○で囲んで下さい。
（注２） 印鑑は、実印を押印のうえ、印鑑証明書（交付日より3ヶ月以内のもの）を添付して下さい。
（別紙２―１）
個人情報の訂正・利用停止・消去等請求書
沢田農業協同組合 御中
貴組合が保有している私の保有個人データの訂正等につき、以下のとおり請求します。
（注１） 太線の枠内のみご記入下さい。本人であることを印鑑証明書によって証明する場合には、
印鑑登録をしている実印を押印して下さい。
（注２） 代理人によって請求される場合には、次に区分に応じて代理権を証する書類の提出を
お願いします。
１ 法定代理人の場合
請求者本人との続柄の証明できる住民票その他続柄を証明するもの
２ 任意代理人の場合
本人の印鑑証明書（交付日より３ヶ月以内のもの）付きの請求書および委任状
（実印を押印すること）
（注３） 受付窓口においては、本人確認のための書類提示等をお願いします。
１．開示請求者
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氏名
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フリガナ
|
開示対象者との関係
|
本人・親権者・後見人・代理人・
その他（ ）
|
|
印
|
|
住所
|
（〒 − ）
|
連 絡 先
電話番号
|
|
２．開示等対象者（請求者と同一の場合には氏名・住所・連絡先欄は同上と記入）
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本人
氏名
|
フリガナ
|
生年月日
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明治
大正
昭和
平成
|
年 月 日
|
|
印
|
|
住所
|
（〒 − ）
|
連 絡 先
電話番号
|
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（別紙２―２）
３．請求内容（いずれかに○を付し、その下欄にご請求の内容等を具体的にご記入下さい。）
|
１．利用の停止
|
２．消去
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３．訂正等（変更・削除・追加）
|
|
|
|
訂正等の内容（注）
□住所
□電話番号
□ファクシミリ番号
□電子メールアドレス
□その他
（具体的に ）
|
|
４．変更および追加（以下の余白に具体的に記載して下さい。）
|
|
＜組合記入欄＞
|
|
受付日： 年 月 日
|
受付番号：
|
|
完了日： 年 月 日
|
完了方法：郵便・その他（ ）
|
|
その他：
|
|
受付者名： 印
|
承認者名： 印
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薬王園の原典